Заведующему МБДОУ – детский сад №201
Ларионовой Ирине Геннадьевне
От __________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. родителя, законного представителя)
Проживающий (ая) по адресу___________
____________________________________
____________________________________
Кон. телефон ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас оказывать моему ребенку ____________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________________
платную образовательную услугу по образовательной программе
____________________________________________________________________________________
(указать наименование услуги: оригами, Академия мяча, Занимательная математика, Расписной самовар)

С документами МБДОУ – детский сад № 201, регламентирующими порядок оказания платных
образовательных услуг ознакомлен (а).

С «___» ________________ 20____ г.

Подпись ___________________

Я, ___________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю
свое согласие МБДОУ – детский сад №201, расположенному по адресу: г.Екатеринбург,
ул.Черняховского д.28, на хранение и обработку персональных данных моих/моего ребенка, а
также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи через Интернет в
государственные и муниципальные органы.
С документами МБДОУ-детский сад №201, регламентирующими порядок обработки
персональных данных, а так же с моими правами и обязанностями в этой области ознакомлен/а.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
«___» ________________ 20____ г.

Подпись ___________________